No hay duda de que el papel del hospital en el Sistema Sanitario del futuro variará. El hospital pasará de ser el centro quasi-hegemónico del mismo, a ser una pieza, muy importante, pero una pieza más de las diversas estructuras que deberían existir para garantizar la Atención a la Salud de la forma más eficiente posible en nuestro marco social y económico.

Esta apertura del hospital hacia el exterior supone la cesión de una serie de actividades hasta ahora realizadas en el hospital, como pieza casi única del Sistema, a otras estructuras tanto clínicas como de apoyo a las tareas asistenciales.

Al dejar la responsabilidad de estos procesos, no fundamentales para la existencia del Hospital, libera a los mismos de una serie de tareas y le permite concentrarse en aquello que es su verdadera esencia. Este proceso debería llevar aparejado un aumento de la eficiencia en la producción de los Servicios Sanitarios. Esta eficiencia debería medirse a través de los resultados logrados en:

• Hacer sólo aquello que debería hacerse.

• Lo que se haga, hacerlo excelentemente: Al menor coste social y económico posible.

• Procesos Clínicos realizables fuera del Hospital

• Procesos de apoyo al diagnóstico: Servicios Centrales

• Procesos de apoyo no clínico: Servicios Generales

Dentro de este enfoque teórico sería externalizable una gran parte de las consultas externas que realizamos en nuestros hospitales, muchos procesos ambulatorios e incluso la hospitalización de muchos de los pacientes que actualmente tenemos ingresados en nuestros hospitales, que podría realizarse en otras estructuras como hoteles para pacientes o en el propio domicilio del mismo.

Los procesos de apoyo al diagnóstico que se realizan en los Servicios Centrales, tales como: Laboratorio y Radiología se van a disociar como ocurre ya actualmente en algunas especialidades como Hematología. Una parte polarizada a la clínica, que permanecería como intrahospitalaria y otras más mecánicas, que podrían ser externalizables y/o integrables con facilidad.

Por último, los procesos de apoyo no clínico tales como la vigilancia, la limpieza, la hostelería, etc. , desde el marco teórico desde el que estamos hablando, serían externalizables todos ellos, si bien deberíamos retener algunos como el servicio de Bioingeniería como intrahospitalario, ya que puede tener un aspecto más estratégico para el hospital.

Tenemos una red muy heterogénea de hospitales, por lo tanto no existen soluciones únicas para su organización. Los Servicios de apoyo que han sido incorporados recientemente a nuestros hospitales, como puede ser la vigilancia, prácticamente están externalizados en todos los hospitales del país. Existe un grupo intermedio, como es la hostelería, la limpieza o el mantenimiento, que existe una gran heterogeneidad en su producción y los Servicios Clínicos de apoyo cuya externalización es excepcional en nuestro entorno.

En los hospitales de reciente creación, sin cargas previas de personal, y con fórmulas de manejo de los recursos humanos algo más flexibles, se han podido externalizar más Servicios, sin que exista, de acuerdo con los datos que disponemos, el tiempo suficiente para demostrar una mayor eficiencia que los mismos servicios gestionados desde los propios hospitales.

Si analizamos el porcentaje que representan los Servicios no clínicos en el presupuesto del Hospital, objetivamos una gran dispersión difícil de explicar a pesar de la heterogeneidad de estos hospitales. Así, en un estudio diseñado en hospitales del Insalud hace algunos años sobre una muestra de 58 hospitales, el coste del laboratorio oscilaba entre 4.5% y 16.5% del presupuesto del hospital y esta oscilación era independiente del tipo de hospital. Había hospitales con una gran producción en cantidad y calidad que gastaban menos porcentaje en laboratorio, que otros más pequeños. Estos resultados serían seguramente extrapolables a Radiología y otros Servicios de apoyo clínico.

Las estrategias de las empresas privadas para alcanzar la viabilidad es por una parte crear alianzas estratégicas temporales con otras empresas de forma que su unión mejore la competitividad de ambas. Dentro de la propia organización el fomentar organizaciones horizontales donde la capacidad de decisión se acerque a quienes generan el producto, eliminando aquellos factores que no aumenten el valor añadido del mismo.

En los Servicios Centrales considerados como Unidad Autónoma de Gestión, como ya se menciona con anterioridad, debemos distinguir claramente aquellos procesos más relacionados con la clínica y que son productos claramente intrahospitalarios de aquellos otros más "industrializables". La evolución tecnológica permite cada vez una mayor automatización y su uso por personal menos cualificado, por la tanto más externalizable. Es a este aspecto de los Servicios Centrales a que nos vamos a referir:

• Los Servicios Centrales se mueven, hacen productos intermedios en relación al paciente pero realizan productos finales para los Servicios Hospitalarios a los que tiene como clientes.

• Es posible su externalización.

• Dada la incidencia de la innovación tecnológica en estos servicios, se debe buscar dimensiones productivas eficientes. Integración.

• Se deben organizar con orientación empresarial, minimizando los costes.

• Se deben acreditar y mantener una política de calidad activa.

• Deben involucrarse en la contención de la demanda a los clientes.

El Sistema Sanitario y en particular los hospitales tendrán que concebirse como un conjunto de Unidades de Negocio que producen con excelencia sólo aquellos productos que, demandados por el mercado, somos capaces de vender. Este mercado en relación a los Servicios Centrales podrá ser tanto interno como externo. Cada hospital u Organización deberá establecer su propia estrategia sobre cuales son sus servicios/productos que lo mantienen en el mercado actual y futuro, que será su "Core business" y cuales otros no puede o no quiere producir, que deberán ser subcontratados exteriormente. Por otra parte, dada la necesaria evolución a la Integración de la Atención a la Salud, se tenderá a una centralización y concentración de los proveedores de Servicios Centrales para atender no sólo al Hospital sino a los diversos dispositivos de Atención Sanitaria del Área: Atención Especializada extrahospitalaria, Atención Primaria, cuidados domiciliarios, etc. y este puede ser gestionado por el propio hospital o no, en función de la eficiencia que pueda alcanzar.

Por fortuna nuestros Hospitales Públicos no están en un marco de competencia donde la ineficiencia produciría su quiebra, por lo que al tener un mercado cautivo tenemos cierto margen para la ineficiencia. Esta situación deberemos corregirla en un futuro no muy lejano, ya que el Usuario contribuyente irá presionando a los políticos para ir modificando esta situación. En este entorno público las herramientas organizativas que podemos utilizar ya podrían ser la Centralización y la Contratación externa de Servicios.

No se puede dogmatizar acerca de la bondad de la Integración y de la Externalización de los Servicios Centrales, ya que cada caso podría aconsejar una solución diferente de acuerdo con la facilidad de contratar empresas externas eficientes, de la flexibilidad de los recursos humanos, etc.

La Centralización/Integración permite una sinergia organizativa, homologar procedimientos y calidad, y de esta forma asumir el conjunto lo mejor de cada uno de ellos. Permite una economía de escala al generar una mayor producción y compartir personas y tecnología. Permite acceder a un mayor mercado. Tendrá una mayor capacidad financiera relativa y permitirá mayores oportunidades a los profesionales al poder trabajar en equipos mayores y con más medios: Investigación y formación.

La Contratación externa de Servicios no directamente relacionada con la actividad Asistencial: hostelería, limpieza y seguridad, han sido una práctica habitual incluso en sistemas tan rígidos y funcionariales como el de nuestros Hospitales públicos. Aunque esta modalidad es extrapolable a otros servicios incluyendo los asistenciales, llegándose en algunos hospitales donde la empresa propietaria del centro compra externamente todas las prestaciones, desde la hostelería hasta la gestión, pasando por los Servicios Asistenciales.

La capacidad de mejora de los Sistemas Organizativos y de Planificación es mayor en la contratación externa dada su orientación al mercado y su flexibilidad organizativa. Estas empresas pueden adecuar sus recursos humanos al poder disponer no sólo de un número adecuado de personas, sino utilizar la polivalencia de la misma y poder exigir una formación adecuada. Podrán actualizarse tecnológicamente debido a su flexibilidad financiera. Debería poder establecer ventajas competitivas de la economía de escala al suministrar sus productos a muchos clientes, como empresa que compite en un mercado debería orientarse hacia la Eficiencia.

En algunos casos el propio hospital puede tener participación económica en las empresas que contrata, lo que le permitirá a través de su Consejo de Administración controlar su estrategia, si bien esta participación podría coartarlo en el cambio de proveedor.

Los objetivos de la externalización de un Servicio debería centrarse en la Mejoría de la Gestión, que se debe traducir en una disminución del coste, así como una transformación de costes fijos en costes variables. El fomento en el hospital de la cultura de imputación de costes lo que ayudará a racionalizar el consumo. Centrar el esfuerzo del hospital y sus inversiones en las prioridades asistenciales que debe constituir el "Core business" de su negocio o bien otros servicios no asistenciales como podría ser la Bioingeniería/electromedicina pueda tener una significación estratégica. Como precauciones hacia la contratación externa estaría la necesidad de controlar la calidad del servicio, afinar sus costes y definir un modelo de colaboración eficiente entre ambas.

Existen pocos análisis comparados de los resultados derivados de la producción propia frente a la provisión concertada. Se estima que el coste debería ser de un 15 a un 25% menor, aunque no siempre esta diferencia se traduciría al cliente. Esta diferencia se puede deducir del estudio de los factores anteriormente comentados y que probablemente estaría al alcance del Sistema Público si dispusiera de las herramientas de gestión necesarias.